Что нужно знать о механической желтухе

20905

Цель лечения больного с механической желтухой – устранение холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят двухэтапный лечебный подход.

Двухэтапный подход к лечению механической желтухи

  • Первый этап. Осуществляют комплексное консервативное лечение и выполняют малоинвазивные вмешательства, направленные на устранение холестаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессивные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 сут с момента госпитализации.
  • Второй этап. Малоинвазивные вмешательства в 20-40% наблюдений являются окончательными методами лечения. В остальных случаях проводится второй этап лечения – выполняют хирургические вмешательства по мере разрешения желтухи в более благоприятных условиях.

Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре осуществляют на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печёночной и почечной недостаточности. Важнейший показатель клинического течения, от которого зависит подход к ведению больных с механической желтухой, – степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженности (табл. 45-2).

Таблица 45-2. Критерии тяжести печёночной недостаточности

Критерии Степень печёночной недостаточности
I (лёгкая) II (средняя) III (тяжёлая)
Длительность желтухи 0-7 дней 7-14 дней Более 14 дней
Энцефалопатия Нет Снижение аппетита, адинамия, бессонница Отсутствие аппетита, выраженная адинамия, инверсия сна, эйфория
Гемодинамические показатели Стабильные Стабильные Гипотония
Диурез Достаточный Достаточный Снижен
Билирубин сыворотки крови, мкмоль/л 0-100 100-200 Выше 200
Уровень мочевины сыворотки крови Не изменён Не изменён Повышен
Альбумин/глобулиновый коэффициент Более 1,2 1,2-0,9 Менее 0,9
Нарушение поглотительно- выделительной функции гепато- цитов [данные радиогепатогра- фии: Тмакс(С (норма – до 25 мин)] До 50 50-60 Более 60
Снижение печёночного кровотока На 25-30% На 30-50% Более 50%

Пациенты с диагнозом «механическая желтуха» независимо от сроков и степени тяжести заболевания подлежат госпитализации. Если больной поступает с печёночной недостаточностью III степени, лечение проводят в реанимационном отделении. Назначается диета (стол 5а), обогащенная углеводными и белковыми продуктами. При наличии признаков энцефалопатии количество потребляемого белка сокращают (до 20-30 г/сут). Для ограничения всасывания аммиака эффективны высокие очистительные клизмы, антибактериальная деконтоминация кишечника (ванкомицин), пероральное применение препаратов лактулозы (дюфалак). Нейтрализация уже образовавшегося в сыворотке крови аммиака проводится препаратами глутаминовой кислоты, L-орнитин-аспартата (гепа-мерц). В целях дезинтоксикации и восполнения энергетического баланса проводят внутривенную инфузию растворов глюкозы с добавлением электролитов и витаминов (акорбиновая кислота, витамины группы В, глюконат кальция, хлорид калия). При выраженной интоксикации инфузионная терапия проводится в режиме форсированного диуреза. По показаниям используются экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация, MARS-терапия). Для профилактики холангита назначают антибиотики, предпочтительно цефалоспорины. Важной составляющей лечения механической желтухи выступает профилактика эрозий, язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают ингибиторы протоновой помпы и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты. При наличии клинических и лабораторных признаков острого холангита декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков и комплексное консервативное лечение необходимо проводить в экстренном порядке и в полном объёме (см. ниже). Основа ведения больных с механической желтухой – этапное лечение. На первом этапе достигают разрешения или снижения степени выраженности желтухи с помощью малоинвазивных инструментальных методов декомпрессии протоков, на втором выполняют хирургические вмешательства, направленные на окончательное восстановление оттока жёлчи. При доброкачественной природе обтурационной желтухи у 50% больных малоинвазивные инструментальные способы позволяют полностью устранить механическую желтуху и являются окончательными методами лечения. Второй половине больных выполняют прямые хирургические вмешательства в различные сроки после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функции важнейших органов и систем.

Декомпрессия жёлчных протоков

Вид декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия оттоку жёлчи. Наиболее распространённые методы декомпрессии жёлчных протоков:

  • ЭПСТ;
  • чрескожная чреспечёночная холангиостомия;
  • хирургическая холецистостомия и микрохолецистостомия;
  • эндопротезирование;
  • интраоперационная декомпрессия.

Для каждого метода инструментальной декомпрессии жёлчных протоков существуют свои показания и ограничения. Как правило, их выполняют как продолжение различных диагностических исследований, что также определяет целесообразность применения того или иного способа декомпрессии внепечёночных жёлчных путей.

ЭПСТ – малоинвазивный метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом (рис. 45-7).

Что нужно знать о механической желтухе

Рис. 45-7. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Эндоскопический снимок, а – в рассечённый сосочек введён катетер; б – извлечение камня.

Показания к выполнению и предсказание исхода ЭПСТ основывают на точном представлении о виде препятствия оттоку жёлчи (размеры камней, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока и др.). Когда размеры камней не превышают диаметр общего жёлчного протока, что наблюдают у 90% больных, это расценивают как благоприятные технические условия для успешного выполнения ЭПСТ, удаления камней и восстановления пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку. В ряде случаев для этого целесообразно использовать петлю Дормиа (рис. 45-8). Что нужно знать о механической желтухе

Рис. 45-8. Контрольная рентгенограмма во время удаления камня из общего жёлчного протока петлёй Дормиа.

Крупные камни в жёлчных протоках как причина механической желтухи представляют особую проблему в билиарной хирургии. При попытке эндоскопического удаления жёлчных камней размером более 2 см, что значительно превышает диаметр просвета жёлчных путей, возникают особые технические сложности (рис. 45-9). Что нужно знать о механической желтухе

Рис. 45-9. Крупный камень в общем жёлчном протоке (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография).

В таких случаях камни спонтанно не отходят, их трудно удалить обычной петлёй Дормиа даже после ЭПСТ. Извлечение подобных камней возможно только после предварительной литотрипсии. При необходимости проведения механической внутрипротоковой литотрипсии применяют различные виды механических литотрипторов и стентов. После селективной канюляции общего жёлчного протока и рентгенологического исследования в зависимости от особенностей анатомического строения сосочка с помощью различных технических приёмов выполняют папиллосфинктеротомию. Протяжённость разреза сосочка определяют по видимым и рентгенологическими признакам (длина продольной складки, расположение первой поперечной складки, величина интрамурального отдела и диаметр общего жёлчного протока, размер камней). Определение наиболее подходящей длины разреза во время папиллосфинктеротомии при крупных камнях в общем жёлчном протоке – сложный и ответственный этап операции. Большой разрез при ЭПСТ опасен кровотечением и ретродуоденальной перфорацией. При извлечении крупных камней или их частей следует учитывать, что многократное насильственное перемещение камней через несоответствующее размерам камня сформированное в ходе ЭПСТ устье общего жёлчного протока несёт опасность повреждения участка вмешательства. При ожидаемых сложностях механической литотрипсии и литоэкстракции вмешательство необходимо ограничивать билиодуоденальным протезированием или назобилиарным дренированием, не требующих выполнения широкой ЭПСТ, но достаточной для введения дренирующих инструментов.

Методика литотрипсии и литоэкстракции.

После выполнения ЭПСТ по каналу эндоскопа в жёлчный проток выше камня проводят корзинчатый захват высокой прочности, покрытый тефлоновым кожухом. Камень захватывают в корзину и низводят в дистальную часть общего жёлчного протока (рис. 45-10). Что нужно знать о механической желтухе

Рис. 45-10. Этапы эндоскопической литотрипсии: а – захват и низведение камня специальной корзинкой; б – проведение металлического кожуха; в – части разрушенного камня в общем жёлчном протоке.

Далее расположенный в корзине камень удерживают, а тефлоновый кожух удаляют с корзинчатого захвата, вслед по каналу эндоскопа до камня низводят гибкий прочный металлический кожух. Проксимальный конец захвата жёстко закрепляют в рукоятке устройства для закрытия корзины. По мере постепенного закрытия корзины и сдавления захваченного камня происходит литотрипсия. Части разрушенного камня удаляют обычной петлёй Дормиа или с помощью баллонного катетера для литоэкстракции. При необходимости процедуру повторяют несколько раз до полного разрушения камней или их крупных частей.

Большие трудности возникают при вклинении обычной петли Дормиа с камнем в дистальный отдел общего жёлчного протока, после чего невозможно извлечь камень в двенадцатиперстную кишку или переместить его в вышележащие отделы протока для освобождения и удаления инструмента.

Выход из подобного положения состоит в следующем: извлекают эндоскоп, оставляя камень с наброшенной на него петлёй в просвете протока, далее выполняют неотложную хирургическую операцию (лапаротомия, холедохолитотомия, извлечение камня вместе с петлёй через холедохотомическое отверстие).

Дополнительные технические приёмы позволяют выполнить эндоскопическую механическую литотрипсию при вклинении в общем жёлчном протоке обычной петли вместе с камнем. При фиксированном в протоке камне с наброшенной на него петлёй рукоятку последней обрезают и эндоскоп удаляют. На металлический трос инструмента надевают гибкий металлический кожух (длиной около 1 м), который под рентгеновским контролем низводят по тросу петли до камня (рис. 45-11). Что нужно знать о механической желтухе

Рис. 45-11. Удаление вклиненного камня из дистального отдела общего жёлчного протока: а – расположение; б – проведение металлического кожуха после извлечения эндоскопа; в – затягивание петли «безоткатным» устройством.

Проксимальную часть инструмента закрепляют в специальном затягивающем «безоткатном» устройстве и при закрытии корзины осуществляют литотрипсию. Далее литотрипсический комплекс удаляют наружу, после чего повторно вводят эндоскоп и части камня удаляют в двенадцатиперстную кишку. При плотной структуре и больших размерах камней подобные вмешательства травматичны и представляют опасность в связи с развитием серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, холангит, скальпированные раны общего жёлчного протока, ретродуоденальная перфорация).

С.Т. Шаповальянц

Источник: https://medbe.ru/materials/khirurgiya-zhelchevyvodyashchikh-putey/lechenie-bolnykh-s-mekhanicheskoy-zheltukhoy-chast-1/

Механическая желтуха: причины, диагностика и лечебная тактика

Болезни печени довольно распространены у взрослых. Если патология связана с непроходимостью желчных путей, возникает механическая желтуха. Другие ее названия: обтурационная или резорбционная, внепеченочный холестаз.

Почему возникает желтуха

Это не самостоятельная болезнь, а следствие закупорки желчных протоков. Непроходимость у взрослых возникает как осложнение патологий билиарной системы, печени, а также поджелудочной железы. Наряду с этим изменяется цвет кожи, что является основным, ярко выраженным признаком.

Что нужно знать о механической желтухе

Основная причина механической желтухи – закупоривание желчных путей. Билирубин застаивается, обратно проникает в кровяное русло и меняет естественный цвет человеческой кожи, склер.

Желтуха сопровождается нарушением работы желчного пузыря, печеночных каналов и клапанов, а частой причиной этого является воспалительный процесс. На его фоне внутренние стенки протоков утолщаются и отекают, уменьшается их просвет.

Выход желчи затрудняется или становится невозможным. Секрет не поступает в 12-перстную кишку, отчего нарушается функция пищеварения.

Этиология обтурационного типа желтухи

Желтухой больше страдают женщины, но состояние, связанное с опухолями, чаще выявляют у мужчин. Причины нарушений в желчевыводящей системе разделяют на несколько категорий:

  • врожденные аномалии;
  • холедохолитиаз;
  • послеоперационные стриктуры (спайки), повреждения, травмы;
  • злокачественные опухоли;
  • воспалительные процессы;
  • заболевания, вызванные паразитами.
Читайте также:  Каковы первые признаки патологий печени

Основная причина обструкции – ЖКБ (желчнокаменная болезнь). Патология характерна для пациентов средних лет. Кроме конкрементов в желчных каналах, возможно расширение начального отдела тонкой кишки, травмирование и стеноз фатерова соска, еще развиваются рубцовые стриктуры, дивертикулы, кисты, которые также препятствуют движению желчи.

Другое основание для появления желтухи – новообразования печени, протоков, головки поджелудочной железы. Непроходимость на фоне опухоли чаще поражает пожилых людей. Например, опухоль Клацкина (холангиокарцинома) диагностируется сложно, когда злокачественное уплотнение уже большого объема.

Что нужно знать о механической желтухе

Застой желчи и проникновение в нее бактерий провоцирует такие болезни, как острый холецистит, воспаление желчных путей и поджелудочной железы. Патология, связанная с врожденными нарушениями или паразитарными заболеваниями, встречается реже. Желтуха механического вида не заразна, в отличие от вирусных гепатитов.

Признаки

Клиника зависит от выраженности желтухи, ее длительности и характера. Когда заболевание вызвано новообразованием или стриктурами, болезненные симптомы нарастают. Если причина связана с ЖКБ, приступы могут то появляться, то исчезать.

Кроме того, присутствует горечь во рту, тошнота, нет аппетита. Масса тела снижается, увеличивается живот, держится субфебрильная температура. На коже можно видеть сосудистые звездочки, а в области живота просматриваются расширенные вены.

Увеличивается печень и селезенка.

Желтушность кожи и склер – основной симптом в начале болезни. Он свидетельствует о нарушении оттока желчи.

Следующая стадия развития – это прогрессирование заболевания, приводящее к функциональным и морфологическим нарушениям всех систем организма. Застой желчи приводит к разрушению гепатоцитов и возникновению печеночной недостаточности. Дефицит холиевых кислот в кишечнике нарушает абсорбцию жиров и жирорастворимых витаминов. Это снижает количество протромбина, нарушает свертывание крови.

Распознать причины механической желтухи помогает симптом Курвуазье. Во время обследования легко пальпируется желчный пузырь под нижним краем печени, но боль отсутствует.

Связано это с передавливанием канала при раке поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка (БДС).

Отток желчи нарушается, а сам пузырь увеличивается в размерах, тогда как у здорового человека этот орган не пальпируется.

Что нужно знать о механической желтухе

Для обструкции желчевыводящих путей симптом Курвуазье наиболее характерен. Он возникает и при ЖКБ, если конкременты перекрывают протоки. Но в этом случае пациент чувствует боль при пальпировании правого подреберья.

Желтушность, связанная с холедохолитиазом, возникает спустя некоторое время после болевого приступа. Она прогрессирует и сопровождается зудом в области груди, живота, разгибательных поверхностей рук и ног.

Пациенты отмечают темный цвет мочи и светлый кал.

Диагностика желтухи

Прежде чем подобрать способ лечения, доктор собирает анамнез и анализирует жалобы. Диагностика механической желтухи комплексная. Признаки начальной стадии могут оказаться симптомами другой болезни.

Лабораторные методы обследования включают клинический и биохимический анализы крови, хотя повышенные показатели маркеров холестаза (билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы) на начальном этапе более типичны для вирусных гепатитов.

Дифференциальная диагностика требует инструментального обследования. На УЗИ видны расширенные печеночные каналы, камни, очаги разрушения печени. При новообразовании проводят релаксационную дуоденографию (рентген) двенадцатиперстной кишки, что позволяет обнаружить метастазы или дивертикул нисходящего отдела.

Когда заблокирован БДС, выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Для процедуры используют контраст.

Снимки позволяют обнаружить в протоках маленькие образования, выполнить цитологический и гистологический анализ. Чрескожную чреспеченочную холангиографию выполняют под местным наркозом.

Контрастную жидкость вводят иглой в проток печени, а контроль ведется с помощью аппарата УЗИ.

Если причину холестаза обнаружить сложно, делают радиоизотопное сканирование. Метод применяют в диагностике новообразований и паразитарных инфекций. Лапароскопическое исследование используют, когда другие способы не дали результата. Оно позволяет оценить степень разрушения печени, обнаружить метастазы, распознать альвеококкоз.

Что нужно знать о механической желтухе

Ранняя диагностика новообразований часто затруднена. Например, опухоль Клацкина развивается медленно с поздним появлением метастазов. Обнаруживают ее почти всегда на последней стадии развития, когда операция невозможна.

Лечение

Основываясь на диагнозе, доктор выбирает оперативную или консервативную терапию. Прогноз обусловлен видом и степенью патологии, возможны осложнения механической желтухи. При консервативном лечении необходимы прием медикаментов и диета. Для выведения билирубина пациенту назначают глюкозу внутривенно.

Препараты для приема внутрь могут быть следующими:

  • реополиглюкин, реосорбилакт для кровоснабжения печени;
  • витамины группы В;
  • гепатопротекторы: эссенциале, гепабене, урсодезоксифолиевая кислота;
  • глютаминовая кислота, метионин;
  • для улучшения микроциркуляции трентал;
  • при воспалительных процессах (инфекциях) – антибиотики широкого спектра.

Для скорейшего очищения крови от вредных веществ показаны сорбенты, также проводят сеансы плазмофореза. От кровотечений назначают Викасол.

Питание при механической желтухе предусматривает снижение жиров и углеводной пищи. Молочные продукты только обезжиренные, приготовленные на пару мясо и рыба, фрукты, овощи, немного растительного и сливочного масла. Еда должна быть комнатной температуры, супы – протертыми.

Восстановить движение желчи можно с помощью хирургического вмешательства.

При внепеченочном холестазе выполняют полостную операцию или используют эндоскопический способ. К щадящей манипуляции относят дренирование желчных протоков. Дренаж проводят через холангиостому, в которую вставляется трубка для отведения секрета. В тяжелых случаях удаляют желчный пузырь с помощью эндоскопа или полостной операции.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия используется для извлечения камней. При холедохолитотомии вскрывают переднюю стенку желчного протока, чтобы достать из него камни.

Иногда хирургу приходится убирать отдельные очаги поражения печени, используя метод частичной гепатэктомии. Консервативное лечение и операции проходят в условиях стационара.

Лечение народными средствами, рекомендации близких и знакомых, как и самолечение, недопустимы. Прогноз в этом случае сомнительный.

Источник: https://prozhelch.ru/bolezni/mexanicheskaya-zheltuxa.html

Механическая желтуха

Что нужно знать о механической желтухе

Механическая желтуха — желтушный синдром, связанный с нарушением выделения конъюгированного билирубина в просвет кишечника. Проявляется иктеричностью кожи, слизистых, склер, болезненностью в правой подреберной области и эпигастрии, диспепсическими явлениями, ахоличным калом и бурой мочой, холемическим кожным зудом. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови, УЗИ гепатобилиарной системы, МСКТ брюшной полости, РХПГ. Для лечения применяется комплексная медикаментозная терапия, хирургические методы временного и постоянного восстановления тока желчи (литотрипсия, стентирование, дренирование, стомирование и др.).

Синдром механической (подпеченочной, обтурационной, компрессионной, застойной) желтухи — вторичное патологическое состояние, осложняющее течение других заболеваний брюшной полости. У 20% пациентов расстройство связано с наличием желчнокаменной болезни, у 67% — с онкопатологией, у 3% — с другими причинами.

До 30 лет желтушный синдром обычно вызывается холецистолитиазом, с 30 до 40 лет соотношение случаев неопухолевой и опухолевой механической желтухи составляет 1:1, после 40 лет преобладают онкологические этиологические факторы. До 82% составляют женщины, у которых холестаз возникает преимущественно на фоне ЖКБ.

У мужчин чаще выявляется опухолевая обтурация (до 54% случаев).

Что нужно знать о механической желтухе

Механическая желтуха

Подпеченочный холестаз — полиэтиологическое синдромальное состояние, вызванное нарушением оттока желчи из печени.

У большинства пациентов застой желчи обусловлен механической обтурацией, реже непроходимость желчевыводящих путей имеет динамическое (функциональное происхождение).

Специалисты в сфере гастроэнтерологии, гепатологии, хирургии выделяют следующие группы причин подпеченочной желтухи:

  • Аномалии развития. Нормальная экскреция желчи становится невозможной при врожденной атрезии желчевыводящих путей. Препятствиями для желчевыделения могут служить кисты общего желчного протока, дуоденальные дивертикулы, расположенные вблизи фатерова соска. Отток желчи существенно замедляется при гипоплазии желчных ходов.
  • Невоспалительная патология желчных путей. Подпеченочный холестаз возникает при холангиолитиазе, осложнившем ЖКБ. Нарушение проходимости желчных путей наблюдается при обтурации большого дуоденального сосочка вколоченными камнями, его стенозе, рубцовых стриктурах желчных протоков, сдавливании холедоха кистой головки поджелудочной железы.
  • Воспалительные процессы. К значительному сужению или перекрытию путей оттока желчи приводят холангит, острый холецистит, осложнившийся спаечным перипроцессом, панкреатит, острый папиллит. Во всех этих случаях физиологический отток желчи замедляется вследствие отека стенки протоков, паренхимы органов, механического сдавления спайками.
  • Объемные образования. При раке головки панкреатической железы, фатерова сосочка, печеночных протоков и холедоха, папилломатозе желчных ходов создаются условия для стойкой механической обтурации желчных путей. Аналогичная ситуация возникает при расположении в воротах печени лимфом, метастатически пораженных лимфатических узлов.

У некоторых пациентов причиной подпеченочной желтухи становятся паразитарные заболевания – желчные ходы могут сдавливаться извне эхинококковыми и альвеококковыми кистами, а попадание гельминтов в просвет протоков приводит к механической обтурации. Крайне редко холестаз развивается из-за сдавления большого дуоденального соска при отеке поджелудочной железы или его закупорке слизистой пробкой, желчной «замазкой».

Пусковым моментом развития механической желтухи является застой желчи, связанный с отсутствием, недоразвитием желчных ходов, их сужением, обтурацией изнутри или сдавливанием извне.

При холестазе наблюдается обратное всасывание связанного билирубина в лимфатическую систему, а затем в кровоток через стенки желчных ходов, сообщения между желчными капиллярами и перисинусоидальными пространствами.

В результате в крови повышается содержание прямого билирубина, холестерина, возникает холемия, кожа и слизистые приобретают желтый цвет, окрашиваясь желчными пигментами.

За счет выделения водорастворимого конъюгированного билирубина почками моча приобретает характерную темную окраску («цвет пива»), в ней появляются желчные кислоты. Застой усугубляется внутрипеченочной желчной гипертензией. При достижении уровня 270 мм вод. ст.

желчные капилляры расширяются, их стенки повреждаются, что способствует попаданию компонентов желчи непосредственно в кровоток. Вторичное поражение гепатоцитов сопровождается нарушением захвата и конъюгации непрямого билирубина, что приводит к увеличению его уровня в плазме.

Поскольку при полной механической обтурации желчь не поступает в кишечник и не подвергается дальнейшей трансформации, в кале и моче не определяется уробилин. Из-за отсутствия стеркобилина стул становится обесцвеченным.

Основными признаками заболевания являются интенсивное желтое окрашивание кожных покровов, слизистых и склер, тупые, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита).

Патогномоничный симптом механической обструкции желчевыводящих протоков — обесцвечивание кала, сочетающееся с темной окраской мочи. У большинства больных развивается сильный кожный зуд, который не поддается медикаментозной терапии. При желтухе, связанной с воспалительными процессами в желчных протоках, может выявляться гипертермия.

При опухолевой природе заболевания у пациентов наблюдается резкая потеря массы тела вплоть до кахектического состояния.

Угнетение дезинтоксикационной функции печени при желтухе приводит к накоплению в крови аммиака, ацетальдегидов, что проявляется в виде синдрома эндотоксемии. В результате нарушается микроциркуляция, происходят дистрофические изменения в органах, в тяжелых случаях возникает ДВС-синдром.

Самое опасное осложнение механической желтухи — формирование печеночно-почечной недостаточности, которая является частой причиной смерти пациентов. Вследствие проникновения токсинов в головной мозг через гематоэнцефалический барьер формируется печеночная энцефалопатия, которая проявляется ухудшением когнитивных функций, нарушениями сознания, дискоординацией движений.

Избыточное накопление желчных кислот также может приводить к изменению свойств сурфактанта и нарушениям газообмена в легких.

Читайте также:  Помогает ли gepareo при лечении заболеваний печени?

Постановка диагноза механической желтухи не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на оценку тяжести состояния пациента и выявление основного заболевания, которое привело к блокировке выведения желчи. План обследования включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Биохимический анализ крови. Основной признак – значительное (в несколько раз) повышения уровня прямого билирубина. Также при желтухе наблюдается возрастание показателей щелочной фосфатазы и холестерина, что указывает на синдром холестаза. Иногда отмечается увеличение печеночных трансаминаз, альдолазы, лецитина, липопротеинов.
  • УЗИ печени и желчного пузыря. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить структурные изменения печеночной паренхимы (повышение или снижение эхогенности ткани), утолщение стенки желчного пузыря, дилатацию протоков. При сонографии определяют конкременты, которые вызывают механический блок выделения желчи в кишечник.
  • МСКТ органов брюшной полости. При помощи послойного исследования тонкими срезами (0,625 мм) с последующим трехфазным контрастным усилением визуализируют взаимное расположение и размеры печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Компьютерная томография дает возможность выявить камни и новообразования, вызывающие развитие желтухи.
  • Ретроградная холангиопанкреатография. Внутривенное контрастирование желчевыводящих протоков проводится для обнаружения конкрементов, которые на холангиограмме представлены в виде теней. При наличии противопоказаний возможно выполнение чрескожной холангиографии, особо ценной при подозрении на опухолевую природу желтухи.

В клиническом анализе крови зачастую обнаруживается повышение СОЭ до 20 мм/час и умеренный лейкоцитоз, может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина.

Дополнительно проводят исследование крови на альфа-фетопротеин, концентрация которого повышается при наличии злокачественного новообразования.

В лабораторном анализе мочи при механической закупорке желчевыводящих путей отсутствует уробилин. При затруднениях в постановке диагноза производят лапароскопию.

Дифференциальную диагностику осуществляют с печеночной и гемолитической желтухой, врожденными ферментопатиями, сопровождающимися повышением уровня билирубина в крови (синдромом Жильбера, Дабина-Джонсона), желтушностью кожи при длительном приеме акрихина. Помимо наблюдения гастроэнтеролога или гепатолога больному рекомендован осмотр абдоминального хирурга, инфекциониста, невропатолога, гематолога, онколога, анестезиолога-реаниматолога.

На первом этапе при подпеченочном холестазе назначается комплексная терапия, позволяющая ликвидировать застой желчи, купировать эндотоксикацию и стабилизировать состояние пациента.

Схема медикаментозного лечения включает гепатопротекторы, аминокислоты, репаранты, анаболические средства, витаминные препараты.

В более тяжелых случаях обтурационной желтухи целесообразно применение кортикостероидов, инфузионной терапии с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При выраженной интоксикации рекомендованы гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.

Для профилактики острых гастроинтестинальных язв назначают блокаторы протонной помпы, антацидные и обволакивающие средства. При риске развития острого холангита показано введение карбапенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения и других антибактериальных средств широкого спектра действия, способных проникать в желчь. Для экстренной декомпрессии желчных путей используют хирургические подходы:

  • Малоинвазивные инструментальные вмешательства. Эффективными способами устранения включений, блокирующих желчевыделение, являются литотрипсия конкрементов желчных протоков, эндоскопическое удаление камней в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией и рассечением устья фатерова соска, назобилиарное дренирование при РПХГ. При наличии стриктур и стенозе применяются эндоскопические техники — стентирование холедоха, бужирование желчных протоков, баллонная дилатация сфинктера Одди. Чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих ходов позволяет выполнить декомпрессию при невозможности проведения манипуляции через эндоскоп.
  • Операции на билиарной системе. Показаниями для прямых хирургических вмешательств на высоте желтухи являются сочетание желтушного синдрома с острым панкреатитом, случаи механической обтурации при поражении холедоха. При сохраненной проходимости пузырного протока для отведения желчи выполняется открытая, лапароскопическая, пункционная холецистостомия. Осуществление холедохотомии обеспечивает восстановление проходимости общего желчевыводящего протока. При сложной патологии с поражением нескольких органов более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы может стать наружное дренирование желчных путей по Холстеду, Керру.

После стабилизации состояния пациента для окончательного устранения предпосылок механической обтурации путей желчевыделения на втором этапе лечения патологии, осложнившейся подпеченочной желтухой, применяют хирургические методы.

При обструкции камнем общего протока производят холедохолитотомию — радикальное вмешательство, позволяющее восстановить желчевыделение. Извлечению камня может предшествовать холецистэктомия, проведенная наиболее подходящим для конкретного больного способом (лапароскопическая, открытая, SILS-операция, вмешательство из мини-доступа).

При локальной злокачественной неоплазии показана холецистэктомия с резекцией ложа желчного пузыря и лимфодиссекцией.

Наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия, холецистогастростомия, холецистодуоденостомия, холецистоэнтеростомия) используют при опухолевых процессах и грубой рубцовой деформации желчных протоков. Объем оперативного лечения при обструктивной гепатобилиарной, гастроинтестинальной и других видах хирургической патологии выбирают с учетом соответствующих медицинских протоколов.

Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основного заболевания и наличия интеркуррентных патологий. При своевременном лечении смертность не превышает 5%, прогноз относительно благоприятный.

При вынужденном проведении оперативного вмешательства на высоте механической желтухи уровень летальности достигает 10-30%. Меры специфической профилактики не разработаны.

Для предупреждения развития желтухи необходимо осуществлять раннюю диагностику и адекватную терапию состояний, которые могут вызывать механическую закупорку холедоха, фатерова соска, выполнять плановую санацию при наличии в полости желчного пузыря мелких конкрементов.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/mechanical-jaundice

Что нужно знать о желтухе

Желтуха может быть признаком многих болезней. Насчитывается свыше четырехсот причин, которые увеличивают концентрацию билирубина в крови. Накопление этого вещества проявляется в желтом окрасе слизистых и кожи.

Желтуха, (гипербилирубинемия) – это патология, которая
характеризуется большой концентрацией билирубина в плазме крови и тканях. Вещество
взаимодействует с белками. В результате образуются соединения, имеющие желтый
цвет. Это является причиной желтого окраса белков глаз и кожи.

Сначала желтушность поражает склеры (белковую оболочку)
глаза, в них содержится большое количество эластина – белка, который наиболее
сроден с билирубином. Кожные покровы при желтухе становятся желтыми позже, так
как коллаген – белок, которого много в кожных покровах, не имеет большое
сродство к билирубину.

Гипербилирубинемия возникает при нарушении процесса
метаболизма билирубина. Существует три ее варианта:

  1. Надпеченочная. Возникает при массовом разрушении
    эритроцитов. Организм не успевает вывести образовавшийся билирубин, и он в
    большом количестве скапливается в плазме крови. Сопровождается пожелтением
    слизистых и кожных покровов. Чаще всего возникает при заболеваниях кровеносной
    системы, передаваемых генами, или при тяжелой форме малярии.
  2. Печеночная. При нормальном метаболизме непрямой
    билирубин при попадании с кровяным током в печень связывается в ней с глюкуроновой
    кислотой. После этого билирубин становится связанным, не обладающим токсичными
    свойствами, и выводится вместе с желчью. Но если происходит массовая гибель
    гепатоцитов, у организма снижается способность связывать глюкуроновую кислоту с
    непрямым билирубином остается токсичным.
  3. Подпеченочная. Ее называют механической, так как
    при этом варианте заболевания образуются механические блоки, препятствующие
    оттоку желчи из печени, в результате прямой билирубин всасывается в кровь. При
    полной непроходимости желчевыводящих путей, кал становится бесцветным. Моча
    напоминает по цвету крепкий чай. Причина подпеченочной гипербилирубинемии – образование
    желчных камней. Сопровождается эта форма заболевания нестерпимым зудом.

Что нужно знать о механической желтухе

Симптомы заболевания желтухой

При гемолитической (надпеченочной) желтухе склеры имеют
лимонный оттенок, кожные покровы приобретают незначительную желтушность, может
наблюдаться их побледнение. При этой форме заболевания печень слегка
увеличивается в размерах, селезенка становится огромной. Фекалии приобретают
темный цвет.

Паренхиматозная (печеночная) форма характеризуется ярко
выраженной желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек. Усиливаются
болевые ощущения в правом подреберье, увеличиваются размеры печени, проявляются
признаки нарушения печеночно-клеточной функции, а также появляются печеночные
ладони и сосудистые звездочки. Может увеличиться селезенка.

Механическая (подпеченочная)
желтуха сопровождается сильным зудом, появлением опухоли. Порой зуд начинает
беспокоить до появления желтушности, при этом его невозможно убрать терапевтическими
методами. Печень в основном увеличена, эластичной или плотной консистенции.
Селезенка не меняет размеров.

Диагностика гипербилирубинемии

Диагноз гипербилирубинемии устанавливается путем взятия у больного общего анализа крови на концентрацию билирубина. Для подтверждения диагноза проводится тимоловая и сулемовая проба. Чтобы выявить основную причину возникновения заболевания, следует выполнить ряд других обследований.

Что нужно знать о механической желтухе

При печеночной форме может потребоваться биопсия печени. При
подпеченочной для установления окончательного диагноза используются такие
методы:

  • эндоскопическая ретроградная
    панкреатохолангиография;
  • УЗИ;
  • диагностическая лапароскопия;
  • гипотоническая дуоденография;
  • МРТ;
  • компьютерная томография или спленография.

При появлении симптомов
заболевания необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение за
помощью. Часто желтуха является симптомом тяжелого заболевания, которое грозит
осложнениями и может привести к летальному исходу, если не провести необходимое
лечение.

Лечение гипербилирубинемии

Обычно желтуха проявляется на фоне другого заболевания и
является его следствием. Поэтому необходимо лечить основную болезнь. Так как
причин большое количество, то при значительной концентрации билирубина в плазме
крови, приходиться для установления точного диагноза подключать нескольких
специалистов из разных областей медицины.

Надпеченочная желтуха обычно связана с заболеваниями крови,
поэтому лечением занимаются гематологи.

При отравлении ядами, токсичными
веществами, гепатотропными токсинами, лекарственными средствами необходима
обратиться к токсикологу. Онкологи лечат опухоли. Заболеваниями печени
занимаются врачи-гепатологи.

При механической желтухе не зависимо от природы ее
возникновения необходима консультация хирурга-онколога.

С помощью этиотропной терапии целенаправленно лечиться то
заболевание, которое стало причиной патологии.

Примером может послужить
хирургическое вмешательство, при котором удаляется желчный камень, перекрывший
путь для оттока желчи.

При заболеваниях, имеющих генетические отклонения,
этиотропная терапия не имеет методов исправить дефект в генах, который приводит
к преждевременной гибели эритроцитов.

Важное место при лечении заболеваний, которые вызывают
желтуху, занимает диета. Ее цель – уменьшить нагрузку на печень. Тяжелее всего
организм усваивает животные жиры, поэтому необходимо сократить или исключить
употребление жирной, жаренной, копченной пищи и других продуктов, в составе
которых есть транс-жиры.

Злаковые, крупы, овощи и фрукты могут употребляться в
неограниченном количестве. Диетологи рекомендуют больше пить различных
жидкостей. Питание должно быть малыми порциями, 5-6 раз в день.

Для профилактики заболевания нужно придерживаться здорового
образа жизни, исключить вредные привычки, избегать инфекционных заболеваний.

Желтуха — Школа доктора Комаровского.

Источник: https://diagnos-med.ru/chto-nuzhno-znat-o-zheltuhe/

Механическая желтуха

Ахолическая, застойная, обтурационная или механическая желтуха, внепеченочный холестаз — все это название одного и того же заболевания, вызванного механической непроходимостью желчных протоков, в результате которой происходит заброс желчи в кровоток.

Читайте также:  Как подготовиться к узи органов брюшной полости

Билирубины, содержащиеся в ней, негативно воздействуют на нервную систему, систему кровообращения и сердце, повреждают почки. Именно поэтому механическую желтуху нельзя расценивать как состояние, которое влияет только на внешний вид кожного покрова и слизистых. За ней могут скрываться серьезные заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков, требующих срочного лечения.

Почему появляется механическая желтуха

Основные причины возникновения механической желтухи состоят в сдавлении или обтурации (закупорке) желчных путей, в результате которых желчь не может свободно выводиться из них в 12-перстную кишку. Болезнь может возникать на фоне доброкачественных и злокачественных патологий. В первом случае прогноз благоприятный, во втором он отягчается более сложными симптомами и рисками осложнений.

У пациентов в возрасте до 40 лет причины механического сдавливания или закупорки желчных протоков преимущественно доброкачественные. Это могут быть:

  • глистные и паразитарные инвазии в печени (эхинококкоз и альвеококкоз);
  • воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках с образованием в последних инфильтрата или рубцов (склерозирующий холангит, холецистит, псевдотуморозный панкреатит));
  • врожденные аномалии в строении желчных протоков — гипоплазия, артезия;
  • желчнокаменная болезнь (закупорка протока конкрементом);
  • дивертикулез 12-перстной кишки с образованием дивертикула вблизи дуоденального сосочка;
  • врожденные доброкачественные образования (киста) общего желчного протока.

У пациентов в зрелом и преклонном возрасте основные причины, при которых начинается развитие механической желтухи, состоят в наличии злокачественных изменений в органах. Это могут быть:

  • опухоль головки поджелудочной железы;
  • злокачественное образование желчных путей или дуоденального сосочка;
  • метастазы в желчных протоках и вблизи дуоденального сосочка;
  • увеличение лимфоузлов, расположенных в печеночно-двенадцатиперстной связке, вследствие хронического воспалительного процесса или онкологии.

Также механическая желтуха развивается в послеоперационный период, если на стенках желчных протоках образовались рубцовые тяжи.

Признаки и симптомы механической желтухи

Поставить диагноз при подозрении на синдром желтухи достаточно просто, ведь заболевание имеет выраженные внешние признаки и ряд специфических симптомов. Их перечень зависит от причин возникновения непроходимости желчных протоков.

При закупорке протоков камнями сначала возникает спастическая боль в правом подреберье, которая отдает под лопатку, спину и подмышечную область (рисунок ниже). Через 2-3 суток кожные покровы и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет.

При раке головки поджелудочной железы, желчных протоков и дуоденального сосочка больных беспокоят тупые боли в подложечной области с иррадиацией в спину. Признаки желтушности возникают на любом этапе возникновения болей или одновременно с ними.

При остром воспалении желчных протоков (холангите) помимо болей в правом подреберье и желтушности кожи и слизистых наблюдается лихорадка и повышение температуры тела до 39-40 градусов.

Во всех случаях механизм развития внепеченочного холестаза один и тот же. Сначала появляется физический дискомфорт, а затем изменяется цвет кожи, склер и слизистых оболочек.

Параллельно с описанными явлениями больных беспокоят и другие симптомы:

  • зуд кожи;
  • холестериновые отложения на веках, которые иногда принимают за гной, как при конъюнктивите;
  • появление гематом даже при незначительных травмах;
  • распирание в правом подреберье;
  • легкая тошнота, иногда с рвотой;
  • обесцвечивание кала;
  • окрашивание мочи в коричневый цвет.

Также синдром желтухи сопровождается потерей аппетита, нервозностью, нарушениями сна, потерей массы тела, общей слабостью. Такие явления обусловлены общей интоксикацией организма. Выражаться симптомы могут в различной степени в зависимости от того, полностью или частично перекрыт желчный проток.

Диагностика механической желтухи

Чтобы поставить верный диагноз и назначить подходящую терапию, врачу необходимо провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить паренхиматозную и гемолитическую желтухи, а также выявить причину непроходимости желчных протоков. Для этого проводится:

  • подробный сбор анамнеза и изучение истории болезни;
  • лабораторные исследования крови и мочи на билирубин — при механической желтухе этот показатель всегда повышен, как и активность щелочной фосфатазы;
  • кровь на холестерин (показатели при механической желтухе повышены);
  • ультразвуковое обследование печени, желчного пузыря и протоков (на снимках видны расширенные участки протоков, камни в них, опухоли, эхинококковые кисты и метастазы);
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) (при неясных или сомнительных результатах УЗИ, при подозрении на опухоли большого дуоденального сосочка);
  • чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем УЗИ или МРТ применяется при подозрении на блокаду желчных протоков в области ворот печени;
  • спленпортография и целиакография используется при подозрении на злокачественные опухоли печени и желчных протоков (на снимках видны нетипичные скопления сосудов);
  • при подозрении на поражение дуоденального сосочка (опухоли, дивертикулы) и других патологий 12-перстной кишки используется дуоденография.

После установления полной картины врач назначает комплексное лечение механической желтухи.

Лечение механической желтухи

Решение, чем лечить механическую желтуху, зависит от причин ее возникновения и тяжести симптомов. На начальном этапе терапия состоит из процедур, направленных на устранение холестаза малоинвазивными методами. Также на этом этапе практикуется лечение медикаментами (консервативная терапия), в условиях реанимации. 

Она включает использование:

  • инфузий солевых растворов, глюкозы с инсулином, белковых препаратов, заменителей крови и т.д.;
  • витаминов и аминокислот;
  • стимуляторов метаболизма;
  • гормональных препаратов;
  • блокаторов желудочной секреции;
  • антацидов и обволакивающих препаратов.
  • При наличии признаков интоксикации организма назначается экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмафорез, гемодиализ). 

Для профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия, которые способны проникать в желчь. Перечень препаратов, чем лечить механическую желтуху, определяется в индивидуальном порядке. Только после этого проводится хирургическое или малоинвазивное вмешательство:

    • бужирование и дренирование протоков;
    • лечебная ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), совмещенная с эндоскопической папиллосфинктерометрией;
    • чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия;
    • стентирование желчных протоков;
    • лапараскопическая холедохотомия по Кохеру, Керте, Вишневскому или другими методами;
    • резекция пораженных опухолью органов (при онкологических заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой).

    Всем без исключения больным назначают диету, соответствующую столу № 5а (по Повзнеру). Меню включает протертые блюда из отварных круп и овощей, молочные продукты, фрукты и ягоды, обильное питье. Кушать рекомендуется часто, размер порций не более 200 мл.

    Прогноз заболевания

    При своевременном обнаружении и терапии прогноз обтурационной желтухи благоприятный. Летальность при правильно назначенной терапии составляет менее 5%, если причины возникновения желтухи доброкачественные.

    При вынужденном проведении хирургического или малоинвазивного вмешательства на этапе нарастания желтухи риск летальности повышается до 10-30%. Еще хуже прогнозы, если механическая желтуха обусловлена присутствием в печени, поджелудочной железе и желчных протоках раковых опухолей и метастаз.

    После проведения паллиативного хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15%.

    Чтобы повысить шансы на благополучное выздоровление, при появлении первых признаков заболевания необходимо обратиться к гатроэнтерологу. Это поможет избежать таких смертельно опасных осложнений, как абсцесс печени, печеночная и почечная недостаточность (вследствие мощной эндотоксикации).

    Источник: https://prokto.ru/gastroenterologiya/mexanicheskaya-zheltuxa.htm

    Что нужно знать о механической желтухе? Лечение больных с механической желтухой. Часть 1

    Механический тип патологии также имеет разные виды: она может быть ахолической, застойной, обтурационной, подпеченочной, резорбционой. Существует и иной синоним — внепеченочный холестаз.

    Непроходимость желчевыводящих путей неизбежно приводит к гипербилирубинемии — увеличению в крови токсичного пигмента билирубина, который придает желтый цвет кожному покрову, склерам, слизистым. Эта желтуха у взрослых не заразна, но лечение требуется начать незамедлительно.

    Механизм ее зарождения и развития запускают различные болезни — доброкачественные и злокачественные.

    Провоцирующие факторы

    Непроходимость желчных путей может быть следствием различного рода заболеваний органов пищеварительного тракта. Среди них и злокачественные новообразования, о присутствии которых порой и узнают только благодаря желтушности кожи и глазных склер. Вот почему любые изменения на кожных покровах нельзя оставлять без внимания.

    Если же говорить о доброкачественных патологиях, то к холестазу могут привести такие заболевания:

    Зуд кожи при заболеваниях печени

    • ЖКБ. Камни не просто перекрывают просвет желчевыводящих путей, но и повреждают их. Это провоцирует развитие воспалительных процессов и рубцовых изменений;
    • врожденные аномалии биллиарной системы атрезия или гипоплазия желчевыводящих путей;
    • аутоиммунный холангит. В этом случае иммунитет вырабатывает защитные антитела к собственным же тканям;
    • панкреатит. Поджелудочная железа и желчные пути находятся близко, поэтому отекший и воспаленный орган может попросту сдавливать их;
    • киста головки поджелудочной железы;
    • стриктуры биллиарных протоков, возникшие на фоне проведенной операции;
    • паразитарные инфекции – альвеококкоз, эхинококковые кисты и прочие поражения паразитами, как желчных путей, так и самой печени;
    • острый аппендицит;
    • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
    • нарушения в работе двенадцатиперстной кишки.

    Внимание! Практически в семидесяти процентах случаев механическая желтуха является следствием злокачественных новообразований.

    К сожалению, причины механической желтухи могут быть связаны с развитием злокачественных патологий, а именно:

    • раком печени;
    • опухолями желчевыводящих путей;
    • крупными метастазами в печени;
    • раком головки поджелудочной железы;
    • карциномой тонкого отдела кишечника.

    Холестаз часто развивается на фоне ЖКБ и злокачественных опухолей

    Этиология

    Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к возникновению механической желтухи, может возникать на фоне доброкачественных заболеваний (в 80% случаев) и некоторых злокачественных новообразований (20%).

    Наиболее частая причина механической желтухи – холедохолитиаз, реже – «доброкачественная» желтуха, которая может быть обусловлена стенозом большого дуоденального сосочка, его полипами и папиллитом, холангитом, острым и хроническим панкреатитом, рубцовой стриктурой желчевыводящих протоков, околососочковыми дивертикулами двенадцатиперстной кишки и прочими редкими причинами (врождённые аномалии жёлчных протоков перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). «Злокачественная» механическая желтуха может возникать при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, жёлчных протоков, первичном или метастатическом раке печени.

    Показания к госпитализации

    Пациенты с диагнозом «механическая желтуха» независимо от сроков и степени тяжести заболевания подлежат госпитализации.

    Питание пациента с МЖ

    Стоит знать, что при возникновении у пациента механической желтухи, больного переводят на специальную диету 5. Такое питание состоит в основном из каш на молоке или воде, нежирных молочных продуктов, отварных или запеченных овощей и фруктов.

    Кроме того, питание пациента с МЖ должно быть частым (не менее 4-5 раз в сутки) и мелкими порциями.

    Стоит помнить, что диета — основной способ поддержания организма пациента в до- и послеоперационный периоды. Лечение же механической желтухи народными средствами способно крайне усложнить состояние больного.

    Причины возникновения

    Источник: https://alkomir.net/chto-nuzhno-znat-o-mehanicheskoj-zheltuhe-lechenie-bolnyh-s-mehanicheskoj-zheltuhoj-chast-1/

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector